AUSTRALIA – Laporan Biro Keselamatan Pengangkutan Australia (ATSB) semalam telah mengenal pasti kesilapan yang dibuat oleh kakitangan syarikat Malaysia Airlines yang membawa kepada ‘insiden serius’ pada pesawat A330 yang berlepas dari Brisbane empat tahun lalu.
Pesawat yang dijadual menuju ke Kuala Lumpur dengan membawa 215 penumpang itu akhirnya terpaksa berpatah balik setelah menyedari bahawa penderia kelajuan udara yang amat penting bagi penerbangan masih berada dalam keadaan tertutup.
Dua kejadian serupa pada tahun 1996 melibatkan pesawat 757 membawa kepada kemalangan maut yang mengorbankan lebih 200 orang.
ATSB dalam satu kenyataan berkata siasatannya terhadap insiden tahun 2018 tersebut adalah “salah satu yang paling substantif dan kompleks” sejak beberapa tahun kebelakangan ini dan “menyerlahkan” keputusan buruk yang dibuat oleh, antara lain, juruterbang dan kru Malaysia Airlines.
Siasatan itu turut mendapati, pada malam berkenaan, beberapa individu daripada pelbagai organisasi mempunyai peranan penting yang berasingan dalam mengesan kerosakan pesawat atau keadaan tidak selamat lain seperti pemasangan penutup ‘pitot probe’.
Walau bagaimanapun, semakan ini telah diabaikan sepenuhnya atau dilaksanakan separuh jalan, atas pelbagai sebab termasuk “komunikasi yang tidak mencukupi dan ketekunan yang berkurangan”.
“Sekiranya semua pemeriksaan pra-penerbangan yang berkaitan lengkap dan dijalankan dengan teliti, kemungkinan besar penutup ‘kuar pitot’ dapat dilihat dan dibuka,” kata ketua pesuruhjaya ATSB Angus Mitchell.
“Adalah penting untuk menganggap setiap tugas atau pemeriksaan berkaitan keselamatan pesawat seolah-olah ia boleh menjadi penghalang terakhir untuk melindungi daripada kemalangan.”
Penutup diperlukan kerana lapangan terbang terbabit berhadapan dengan masalah tebuan yang kadangkala boleh terbang masuk melalui penderia berkenaan.
ATSB berkata Malaysia Airlines baru sahaja memperkenalkan semula penerbangan ke Brisbane pada masa itu, dan walaupun risiko tebuan telah dikenal pasti, penggunaan penutup pada ‘pitot probe’ tidak diperlukan mahupun dikawal.
Tidak lama selepas kejadian itu, ATSB mengeluarkan notis nasihat keselamatan (SAN) kepada pengendali yang terbang ke Lapangan Terbang Brisbane untuk mempertimbangkan penggunaan penutup kuar pitot itu dan jika ianya digunakan, memastikan terdapat proses yang ketat untuk mengesahkan bahawa ia telah dikeluarkan sebelum penerbangan.
ATSB juga mendedahkan pelbagai perkara yang dipanggil “isu yang lebih mendalam”, termasuk penyelarasan di kalangan organisasi yang terlibat, yang membolehkan masalah muncul dalam kalangan pekerja barisan hadapan.
“Pendekatan yang tidak konsisten antara pelbagai organisasi yang berinteraksi sesama lain mempunyai implikasi keselamatan yang sukar untuk diramalkan,” kata Mitchell.
Bagi kru penerbangan, ATSB berkata kejadian itu menekankan kepentingan kewaspadaan, komunikasi dan membuat keputusan meskipun dalam keadaan sukar.
ATSB juga mendapati bahawa “kejutan, ketidakpastian, tekanan masa dan komunikasi yang tidak berkesan antara kedua-dua juruterbang” ketika berlepas mungkin membawa kepada tekanan dan bebanan kerja kognitif yang tinggi.
“Ini mengurangkan keupayaan mereka untuk mentafsir situasi dan membuat keputusan cukup awal untuk menolak berlepas dengan selamat,” tambahnya.
ATSB mengeluarkan SAN itu bertujuan untuk menasihati pengilang dan pengendali semua pesawat pengangkutan besar untuk mempertimbangkan jenis kejadian kelajuan udara yang tidak dijangka boleh berlaku, cara maklumat tersebut disampaikan kepada juruterbang, dan tindak balas yang paling selamat dalam fasa penerbangan yang berbeza dalam pelbagai situasi.
Semua organisasi yang berkaitan telah menyumbang kepada sejumlah besar tindakan keselamatan yang diambil sebagai tindak balas kepada insiden berkenaan dan juga penyiasatan ATSB.
Sebagai contoh, ATSB berkata Malaysia Airlines kini memerlukan peletakan plakad pada dek penerbangan sebagai amaran visual bahawa penutup kuar pitot telah disediakan, dan telah memperkenalkan penambahbaikan kepada proses perubahan dan pengurusan risikonya.
Syarikat Airbus, sementara itu, telah melaksanakan piawaian latihan kru penerbangan tambahan tentang kelajuan udara yang tidak boleh dipercayai semasa berlepas, menambah panduan kepada teknik kru penerbangan tentang kepentingan pemantauan kelajuan udara semasa berlepas, dan telah memulakan semakan petunjuk kelajuan udara dalam A330 dan lain-lain jenis pesawat.
Syarikat pengendalian darat dan kejuruteraan yang terlibat dalam insiden itu juga telah membuat penambahbaikan sistem dan proses, dan maklumat lapangan terbang yang diberikan kepada juruterbang telah dipinda.
“Kerjasama semua organisasi yang terlibat sangat menggalakkan, terutamanya jumlah tindakan keselamatan yang telah mereka lakukan,” kata Mitchell.
“Banyak jurang keselamatan telah ditangani akibat penyiasatan yang meluas ini,” katanya.
